Nom : Prenom :
Sexe Homme Femme
Date de naissance (xx/xx/xxxx):
Adresse : Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
mail :
Vous pouvez mettre en pièce jointe :
- une copie de votre licence
- ou un certificat médical
- une autorisation parentale pour les mineurs
Le paiement s'effectue le matin de la course
ou
Merci de nous faire parvenir un chèque à l'ordre de Courir à Coulombiers par courrier à l'adresse suivante :
BERLAND Liliane
21 chemin des petits vergers
86600 Coulombiers
Les inscriptions ne seront définitives qu'après
- paiement
- réception d'une copie de la licence ou du certificat médical
- réception d'un autoridation parentale pour les mineurs.
Date de dernière mise à jour : 02/07/2021
