bulletin d'inscription - Course des melons


Veuillez remplir le formulaire suivant pour votre inscription



Vous pouvez mettre en pièce jointe

 

  1. une copie de votre licence
  2. ou attestation médical
  3. autorisation parental pour les mineurs


Pour l'instant le paiement ne peut être effectué par internet  ( paypal en cour d'étude )
Merci de nous faire parvenir un chèque par courrier à l'ordre de Courir à Coulombiers


Nom : Prénom :

Sexe Homme Femme

Date de naissance (xx/xx/xxxx):

Adresse :
Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

mail :



 

Les inscriptions ne seront définitives qu'après :
- paiement
- réception d'une copie de votre licence ou attestation médical
- autorisation parental pour les mineurs

 

 

 

 

Dernière mise à jour de cette page le 28/08/2009

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