bulletin d'inscription - Course des melons

Nom :
Prenom :

Sexe Homme Femme

Date de naissance (xx/xx/xxxx):

Adresse :
Adresse :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

mail :



 

 

Vous pouvez mettre en pièce jointe :

           - une copie de votre licence

           -  ou un certificat médical

           - une autorisation parentale pour les  mineurs

 

Le paiement s'effectue le matin de la course

         ou

Merci de nous faire parvenir un chèque à l'ordre de Courir à Coulombiers par courrier à l'adresse suivante :

           BERLAND Liliane

           21 chemin des petits vergers

           86600 Coulombiers

 

Les inscriptions ne seront définitives qu'après

    - paiement

    - réception d'une copie de la licence ou du certificat médical

    - réception d'un autoridation parentale pour les mineurs.

 

 

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